退院支援の基礎知識
目的・連携・制度・地域資源の体系的な解説
退院支援の実務
計画書・スクリーニング・アセスメントの書き方
多職種連携
ケアマネ・在宅チームとの調整・カンファレンス
在宅サービス調整
サービス導入・引き継ぎ・退院後フォロー
📖 退院支援の基礎知識シリーズ
【序章】入退院支援とは何か〜目的と基本的な考え方〜
入退院支援の目的（QOL向上・再入院予防・医療費適正化）と基本的な考え方を、厚生労働省の指針をもとに解説。患者本人と家族を中心に、医療・介護・行政・施設が連携する地域全体の支援体制について。
【第1回】退院支援をスムーズに進めるために〜家族との話し合いで大切なこと〜
家族間の意見の食い違い・キーパーソンの確認・金銭管理・ACP（人生会議）まで、退院支援における家族との話し合いの実際を解説。録音・書面化のポイントも。
【第2回】入院初期から始まる退院支援〜本人と家族の声を丁寧に聞く〜
入院初期のスクリーニング・アセスメントから、本人の意思（ACP）の確認、病態・ADL・生活環境の把握まで。入院したその日から動き始めるための実践的な視点を解説。
【第3回】退院先はどう決める？〜アセスメントからお膳立てまで〜
ADL・医療処置・家族状況・住環境・経済状況の5つの柱でアセスメントし、在宅・施設・転院を判断する方法。介護保険施設・障害者施設の比較表（根拠法付き）と癌末期・自宅看取りのケーススタディも掲載。
【第4回】チームで支える退院支援〜多職種連携の実際〜
退院支援看護師とMSWの二人三脚・病棟スタッフからの生活情報収集・カンファレンスの開き方・精神科/保健所/行政との連携・退院時共同指導料・介護支援等連携指導料の活用まで。
【第5回】制度と地域資源を知ることが支援の幅を広げる
介護保険法・障害者総合支援法・老人福祉法・高齢者住まい法・社会福祉法の概要と退院支援での活用場面。経済的支援（生活支援相談・フードバンク・生活保護）と地域資源（民生委員・社協・NPO等）の組み合わせ方。
ACP（人生会議）の進め方〜患者・家族と話し合うための実践ガイド
対話の進め方・言葉の選び方・記録と多職種共有・認知症や家族間の意見相違など困難なケースへの対応・DNARの位置づけ・各職種の役割を実践的に解説します。
🛠️ 退院支援HOWTOシリーズ
入院時アセスメントの実際〜聞き方・整理の仕方・支援計画への活かし方
把握すべき6領域（病態・ADL・家族・住環境・経済・本人意向）、答えにくい質問の言い換えフレーズ、アセスメント結果を退院支援計画につなげるフレーム、情報不足時の対処法を実践的に解説。
退院前訪問（家屋調査）の実際〜準備・実施・記録の書き方【チェックリスト付き】
退院前訪問の目的・診療報酬上の位置づけ・依頼の流れ・訪問前準備、玄関〜廊下〜トイレ〜浴室〜寝室の確認ポイント（印刷して使えるチェックシート付き）、訪問後の動き（住宅改修・福祉用具・カンファレンス連携）を解説。
退院支援計画書【記入様式・A4印刷用】令和8年度診療報酬改定対応
退院困難な要因ア〜チ（全17項目・令和8年新規追加エ・オ・タ＋包括条項チを含む）、予想退院先12種・退院後サービス18種・在宅担当者・本人家族の説明同意欄を完備。印刷してそのまま使える様式です。
転院調整の実際〜施設・病院への問い合わせから受け入れまで
転院・入所先の種類と選定の考え方、問い合わせ・打診の流れ、看護サマリー作成のポイント（感染症情報の取り扱いを含む）、断られた時の対応、身寄りなし・経済困難ケースの対処法まで実践的に解説。
退院カンファレンスの開き方・進行〜準備から記録・算定まで
いつ・誰を呼ぶか・何を準備するか・6ステップの進行方法、退院時共同指導料・介護支援等連携指導料の算定要件、家族の意見がまとまらない・時間が足りないなど難しい場面の対処法を解説。
MSWの支援記録の書き方〜残すべき情報と記録の質を高めるコツ
何を・どう記録するか（NG例・OK例の比較）、SOAPと経過記録の使い分け、開示・法的トラブルに備えた記録の原則、診療報酬算定との関係、「記録が支援の証拠になる」という視点を実践的に解説。
看護・多職種協働加算の算定要件と実務ポイント
算定要件・施設基準、多職種チームの役割分担（看護師・薬剤師・管理栄養士・PT・MSW）、カンファレンス記録の書き方、SOAP記録例、よくある算定上の注意点を実務目線で解説。
📝 記事一覧
退院支援計画書の書き方【令和8年度・診療報酬改定対応版】
入院後7日以内の作成着手、必須記載事項（リハビリ・栄養・口腔管理を含む療養支援内容）、令和8年度改定のポイントまで、現場で使える解説。
訪問調査員との連携〜要介護認定調査の実際と病院スタッフが伝えるべきこと【チェックリスト付き・A4印刷対応】
74項目の調査構造・入院中調査の特性（在宅とのギャップ）・調査員に伝えるべき情報（ADL・認知・医療処置・住環境）・患者家族への事前説明ポイント・調査前後のチェックリスト。
入退院支援スクリーニングシート【A246・A4印刷対応】
入院後早期に退院支援の介入要否を判定するためのシートです。退院困難要因①〜⑩（令和8年新追加⑩を含む）・ADL・家族状況・退院先見込み・必要な調整先をまとめて確認できます。印刷してそのまま使用できます。
要介護認定のプロセスと専門職の関わり方【A4印刷対応】
申請→訪問調査（74項目）→主治医意見書→一次判定→審査会→認定通知→ケアプランまでの全フローを役割タグ付きで解説。暫定ケアプランの活用・区分変更・不服申請の使い分け、専門職の連携タイミング一覧表も掲載。
退院支援計画書「退院困難な要因」記載支援シート【令和8年改定・A4印刷対応】
退院困難な要因①〜⑩（令和8年新追加「家族・親族との連絡が困難」を含む）の各項目について、記載ポイントと文例をまとめた実務シート。A4印刷してすぐ使えます。
退院時情報提供票の書き方〜在宅支援者に伝えるべき内容と視点〜
在宅支援者が「すぐ動ける」情報提供を目指して。入院経過・ADL・医療処置・薬・栄養・在宅での注意点・リハビリの視点・支援者が気をつける視点まで、多職種の情報を集約する書き方を解説。
介護支援等連携指導・退院時共同指導の記録の書き方【令和8年度】
介護支援等連携指導料（B005-1-2）と退院時共同指導料（B004・B005）の算定要件・対象・実際の記録の書き方を解説。記録文例・チェックリスト・よくある疑問も掲載。
入退院支援に関する加算一覧【診療報酬・介護報酬 令和8年度版】
医療機関側（診療報酬）とケアマネ側（介護報酬）の加算を一覧表で整理。入院時情報連携加算・退院・退所加算・介護支援連携指導料など、連携の「どこが評価されるか」を解説。
がん患者・終末期の退院支援〜本人の意思を中心に在宅・緩和ケアへつなぐ
告知後・治療終了後の本人・家族の心理への関わり方、在宅緩和ケア移行に必要な体制整備、緩和ケア病棟への転院調整の実際、医療用麻薬に関する誤解の解き方、家族支援とグリーフケアを実践的に解説。
基幹相談支援センターとの連携〜障害のある患者の退院支援における活用法
基幹相談支援センターの役割・病院側が連携するタイミング・相談支援専門員への情報提供のポイント・入院中の障害支援区分申請の進め方・地域移行支援・困難ケースでの活用場面をMSW・退院支援看護師向けに解説。
独居高齢者・老老介護の退院支援〜「帰れる場所」をどうつくるか
一人暮らし高齢者・高齢者のみ世帯のリスクアセスメント、緊急時体制の組み立て（緊急通報・見守り・キーボックス等）、地域包括・民生委員との連携、老老介護の介護者支援、「在宅限界」の判断基準まで実践的に解説。
精神疾患・社会的困難を抱えた患者の退院支援〜MSW・退院支援看護師のための実践ガイド
精神疾患・依存症・生活困窮・身寄りなし・住居なしなど複合的課題を抱えた患者への退院支援。アセスメントの視点・関係機関との連携・退院先確保が難しいケース・支援拒否への向き合い方・生活保護申請の実務を解説。
在宅看取り支援の実践〜退院支援から看取りまでの専門職の役割
在宅看取りを希望する患者・家族への意思確認、在宅療養支援体制の整備確認、退院前カンファレンスでの急変時対応のルール化、家族への事前説明、看取り後のグリーフケアまでを実践的に解説。
ケアマネジャーとの連携方法 — 入院時から退院後まで
入院時のケアマネへの連絡タイミング・情報共有のポイント・退院カンファレンスの進め方・退院・退所加算に対応した記録の残し方まで解説。