専門職向け
退院支援の実務
転院調整の実際
施設・病院への問い合わせから受け入れまで
この記事でわかること
- 転院先・入所先の種類と選定の考え方
- 問い合わせ・打診の実際の流れ
- 診療情報提供書・看護サマリーの準備ポイント
- 受け入れを断られたときの対応
- 家族への説明・同意の取り方
- 調整が難航するケースの対処法
転院先・入所先の種類と選定の考え方
退院先の選定は、患者の医療依存度・ADL・認知機能・経済状況・家族の状況を 総合的に判断して行います。まず「どのような医療・ケアが必要か」を整理し、 それに対応できる施設種別を絞り込むのが効率的です。
| 転院先・入所先 | こんな方に | 医療依存度 | 平均在院・入所期間 |
|---|---|---|---|
| 回復期リハビリ病院 | 脳卒中・大腿骨骨折など発症後にリハビリが必要な方 | 中 | 最長180日（疾患により異なる） |
| 地域包括ケア病棟 | 急性期後の在宅復帰・生活機能回復が目標の方 | 中〜低 | 最長60日 |
| 療養型病院（医療療養） | 医療処置が継続的に必要で施設入所が困難な方 | 高 | 長期（月単位） |
| 老人保健施設（老健） | 在宅復帰を目指してリハビリ・医療管理が必要な方 | 中 | 3〜6か月（在宅復帰が目標） |
| 特別養護老人ホーム（特養） | 常時介護が必要で在宅生活が困難な方（要介護3以上） | 低〜中 | 長期（終身利用が多い） |
| 介護医療院 | 医療処置＋長期介護が必要な方（療養病床からの移行先） | 高〜中 | 長期 |
| グループホーム（GH） | 認知症があり比較的ADLが保たれている方 | 低 | 長期 |
| 緩和ケア病棟（ホスピス） | がん末期・治癒困難な疾患で症状緩和を重視する方 | 高（緩和的） | 平均3〜6週間 |
⚠️ 特養の入所申込みは「待機」になることが多い
特養は多くの地域で待機者が多く、申込みから入所まで数か月〜1年以上かかることがあります。 「特養申込み中」のまま退院させるには、在宅サービスの並行調整が必要です。 入院中に申込書を提出し、優先度が高い場合は「入院中」「緊急性あり」を 申込み書の特記欄に記載しましょう。
特養は多くの地域で待機者が多く、申込みから入所まで数か月〜1年以上かかることがあります。 「特養申込み中」のまま退院させるには、在宅サービスの並行調整が必要です。 入院中に申込書を提出し、優先度が高い場合は「入院中」「緊急性あり」を 申込み書の特記欄に記載しましょう。
転院・入所調整の流れ
①
候補先のリストアップ
地域の施設・病院のリストを整備しておきます（地域連携室・MSW間で共有）。 患者の医療処置（気管切開・吸引・経管栄養・胃ろう・IVH・透析等）を 受け入れられる施設に絞り込みます。 距離・費用・雰囲気の希望がある場合は家族の意向も確認します。
地域の施設・病院のリストを整備しておきます（地域連携室・MSW間で共有）。 患者の医療処置（気管切開・吸引・経管栄養・胃ろう・IVH・透析等）を 受け入れられる施設に絞り込みます。 距離・費用・雰囲気の希望がある場合は家族の意向も確認します。
②
主治医に転院打診の了承を得る
転院調整を始める前に「主治医の同意」が必要です。 「●●方向で調整してよいでしょうか」と確認し、転院適切性の判断・ 診療情報提供書（紹介状）の作成依頼も合わせて行います。 主治医への相談なく家族と話を進めることは避けましょう。
転院調整を始める前に「主治医の同意」が必要です。 「●●方向で調整してよいでしょうか」と確認し、転院適切性の判断・ 診療情報提供書（紹介状）の作成依頼も合わせて行います。 主治医への相談なく家族と話を進めることは避けましょう。
③
施設・病院に電話で初回問い合わせ
「地域連携室（相談窓口）」に電話します。 伝えるべき情報は次のとおりです。
「地域連携室（相談窓口）」に電話します。 伝えるべき情報は次のとおりです。
- 患者の年齢・性別・主病名・現在の入院先
- ADLの概要（歩行・食事・排泄・認知）
- 継続が必要な医療処置の有無
- 要介護度（または申請中かどうか）
- 希望退院時期の目安
④
書類の送付・情報提供
受け入れ検討に進む場合、以下の書類を送付します。
受け入れ検討に進む場合、以下の書類を送付します。
- 診療情報提供書（紹介状）：主治医作成
- 看護サマリー（看護情報提供書）：担当看護師作成
- ADL評価表・リハビリサマリー：PT/OT/ST作成
- 介護保険証・認定通知書のコピー
- 薬剤情報・アレルギー情報
⑤
施設・病院の審査（カンファレンス）
書類を受けた施設側が「受け入れ可否」を判定します。 施設によっては「見学・面談」「医師による診察」を求める場合があります。 判定には数日〜1週間程度かかることが多いため、 複数施設に並行して打診することで時間を節約します。
書類を受けた施設側が「受け入れ可否」を判定します。 施設によっては「見学・面談」「医師による診察」を求める場合があります。 判定には数日〜1週間程度かかることが多いため、 複数施設に並行して打診することで時間を節約します。
⑥
受け入れ決定・退院日の調整
受け入れが決まったら、転院・入所日を双方で調整します。 患者・家族に結果を報告し、「入所契約・説明」の日程を施設と調整します。 転院当日の搬送手段（自家用車・介護タクシー・救急車）も確認します。
受け入れが決まったら、転院・入所日を双方で調整します。 患者・家族に結果を報告し、「入所契約・説明」の日程を施設と調整します。 転院当日の搬送手段（自家用車・介護タクシー・救急車）も確認します。
診療情報提供書・看護サマリーの準備ポイント
📋 看護サマリーに記載すべき内容
- ADL（食事・排泄・移動・入浴）：自立・一部介助・全介助の別を具体的に
- 認知機能：会話の成立・指示理解・問題行動の有無
- 医療処置：吸引の頻度・チューブの種類・次回交換時期
- 内服薬：剤型（錠剤・粉砕・液体）・嚥下困難の有無
- 感染症：MRSA・VRE・CRE等の保菌状況（隠さない）
- 褥瘡：部位・ステージ・使用している処置方法
- 行動・精神面：不穏・転倒リスク・暴言暴力の有無
- 家族の状況：キーパーソン・面会頻度・介護への参加度
- 本人の希望・ACP内容：急変時対応（蘇生の希望等）
⚠️ 感染症情報は必ず正直に伝える
MRSAなどの保菌情報を隠して転院させることは、 受け入れ施設の感染管理を妨げ、他の入所者への感染リスクにもなります。 「伝えると受け入れを断られるかもしれない」という理由での隠蔽は 医療倫理上も問題があり、施設との信頼関係を失います。 正直に伝えたうえで、対応可能な施設を一緒に探しましょう。
MRSAなどの保菌情報を隠して転院させることは、 受け入れ施設の感染管理を妨げ、他の入所者への感染リスクにもなります。 「伝えると受け入れを断られるかもしれない」という理由での隠蔽は 医療倫理上も問題があり、施設との信頼関係を失います。 正直に伝えたうえで、対応可能な施設を一緒に探しましょう。
受け入れを断られたときの対応
| 断られた理由 | 対応策 |
|---|---|
| 空きがない | 他施設に並行打診。「空きが出たら連絡を」と待機登録をお願いする。 |
| 医療処置の対応不可（吸引・胃ろう等） | 対応可能な施設に絞り直す。介護医療院・療養型病院を検討。 |
| MRSA等の感染症保菌 | 感染症対応可能な施設を探す。療養型・介護医療院は対応可のことが多い。 |
| 認知症の問題行動（暴言・暴力・徘徊） | 精神科認知症病棟・認知症専門施設・グループホームを検討。向精神薬調整の余地を主治医と相談。 |
| 費用が払えない | 低所得者向けの特養・低額施設・生活保護対応施設を探す。生活保護申請の検討。 |
| 要介護度未認定・申請中 | 介護度が出るまで在院延長か、区分変更・暫定認定を活用する。 |
家族への説明・同意の取り方
転院・入所先が決まったら、家族に丁寧に説明します。 「なぜそこなのか」「どんなケアが受けられるのか」「費用はどのくらいか」を 具体的に伝えましょう。
💬 家族説明の主なポイント
- 施設・病院の概要（場所・雰囲気・面会ルール）
- 医療処置・リハビリの継続状況
- 費用の目安（月額・初期費用・加算の内容）
- 「なぜここを選んだのか」理由の説明（本人のニーズとのマッチング）
- 見学の機会の案内（可能なら事前見学を勧める）
- 転院日・搬送手段・手続きの流れ
調整が難航するケースへの対処
①
受け入れ先が見つからない「超高度医療依存」ケース
人工呼吸器・気管切開・24時間吸引が必要な患者は、 多くの施設が受け入れ困難です。 医療型障害者施設・療養型病院・在宅（訪問看護+往診の体制構築）を 多方向から検討します。 地域の医師会・行政の医療調整窓口に相談することも有効です。
人工呼吸器・気管切開・24時間吸引が必要な患者は、 多くの施設が受け入れ困難です。 医療型障害者施設・療養型病院・在宅（訪問看護+往診の体制構築）を 多方向から検討します。 地域の医師会・行政の医療調整窓口に相談することも有効です。
②
家族が施設入所を拒否するケース
「在宅で看る」と言っている家族が実際には介護困難な場合、 まず家族の気持ちを受け止めたうえで「具体的に在宅でどう介護するか」を一緒に考えます。 在宅サービスをフル活用した試験退院→施設を再検討、 という段階的なアプローチが有効なことがあります。
「在宅で看る」と言っている家族が実際には介護困難な場合、 まず家族の気持ちを受け止めたうえで「具体的に在宅でどう介護するか」を一緒に考えます。 在宅サービスをフル活用した試験退院→施設を再検討、 という段階的なアプローチが有効なことがあります。
③
本人が施設入所を拒否するケース
「絶対に施設には行かない」という意思が明確な場合、 その意向を記録したうえで、在宅での支援を最大限整えます。 認知症等で判断能力に疑問がある場合は、 成年後見制度・家族との合意形成・主治医・チームで方針を協議します。 無理に施設に押し込むことは避けましょう。
「絶対に施設には行かない」という意思が明確な場合、 その意向を記録したうえで、在宅での支援を最大限整えます。 認知症等で判断能力に疑問がある場合は、 成年後見制度・家族との合意形成・主治医・チームで方針を協議します。 無理に施設に押し込むことは避けましょう。
④
身寄りなし・経済困難のケース
身元保証人を求める施設は多いですが、 「身元保証人がいないと施設入所できない」というのは法律上の義務ではありません （厚労省通知 令和6年）。 生活保護を活用した施設利用・身元保証支援サービス・ 成年後見制度・地域包括支援センターへの相談も組み合わせます。
身元保証人を求める施設は多いですが、 「身元保証人がいないと施設入所できない」というのは法律上の義務ではありません （厚労省通知 令和6年）。 生活保護を活用した施設利用・身元保証支援サービス・ 成年後見制度・地域包括支援センターへの相談も組み合わせます。
⚠️ 「退院日」を先に決めないようにする
病棟の都合で退院日を先に設定し、転院先が決まっていないまま退院させることは、 患者にとって非常に危険です。 「退院日ありき」ではなく「受け入れ先が整ってから退院日を設定する」 という順序を院内で共有しましょう。 どうしても在院が長引く場合は、地域連携室や行政へ相談します。
病棟の都合で退院日を先に設定し、転院先が決まっていないまま退院させることは、 患者にとって非常に危険です。 「退院日ありき」ではなく「受け入れ先が整ってから退院日を設定する」 という順序を院内で共有しましょう。 どうしても在院が長引く場合は、地域連携室や行政へ相談します。