専門職向け
退院支援の実務
退院カンファレンスの開き方・進行
準備・議題設定・進行・記録と算定まで
この記事でわかること
- 退院カンファレンスとは何か・いつ開くべきか
- 参加者の選定と事前調整の方法
- 準備すべき情報・議題の設定
- 進行のコツ・まとめ方
- 記録と診療報酬算定のポイント
- カンファレンスがうまくいかない場合の対処法
退院カンファレンスとは
退院カンファレンス（退院前合同カンファレンス）とは、 患者が退院する前に、院内スタッフと在宅・地域のケア提供者が一堂に会し、 退院後の生活・ケアの方針を共有・調整する場です。
単なる「引き継ぎ」ではなく、 「退院後に誰が何をするのか」を全員で合意することが目的です。 カンファレンスを経ることで、サービス開始の遅れ・担当者間の認識のずれ・ 退院直後のトラブルを大幅に減らすことができます。
いつ開くべきか
| タイミング | 理由・目安 |
|---|---|
| 退院1〜2週間前 | 最も一般的。サービス調整が確定し、退院日が見えてきた時点。 |
| 退院前訪問（家屋調査）の後 | 住環境を全員で共有した上で議論できるため情報の質が高い。 |
| 要介護認定結果が出た後 | 使えるサービスが確定してから議題を組み立てやすい。 |
| 病状急変・方針変更後 | 当初の計画を大幅に見直す必要がある場合は随時開催。 |
参加者の選定と事前調整
📋 参加者の基本構成
- 患者本人（状態が許せば参加を優先）
- 家族・キーパーソン
- 病棟担当看護師
- 退院支援看護師 または MSW（進行役）
- 主治医（難しければ代理または後日別途説明）
- 担当ケアマネジャー（在宅の場合）
- 訪問看護師（医療処置が継続する場合）
- PT/OT/ST（リハビリが継続する場合）
- 薬剤師（多剤・管理困難な場合）
- 施設スタッフ（施設入所の場合）
💡 参加者への事前連絡のポイント
- 日程調整はケアマネジャーと先に相談して決める（在宅側の都合を最優先）
- 日程が決まったら患者・家族に直接確認してから関係者に案内
- 「患者の情報を共有する目的」を事前に患者・家族に説明し同意を得る
- オンライン参加（Zoom等）の活用で遠方のケアマネ・家族も呼びやすくなる
- 資料は事前送付しておくと当日の議論が深まる
準備すべき情報・資料
📋 カンファレンス前に準備する資料
- 患者の基本情報（病名・経過・現在の状態）
- ADL評価（食事・移動・排泄・入浴・更衣）
- 継続する医療処置の内容・管理方法
- 内服薬一覧（管理方法・剤型・介助の必要度）
- 退院支援計画書（案）
- 退院後の生活イメージ（1日の流れ）
- 予定しているサービス一覧（種類・曜日・時間）
- 本人・家族の希望・不安に思っていること
- 緊急時の対応方針（急変時・入院時の連絡先）
議題の設定と進行の流れ
①
開会・参加者紹介（5分）
「本日はお集まりいただきありがとうございます。 ●●さんの退院に向けた支援のための合同カンファレンスを始めます。」
参加者が多い場合は自己紹介を一巡させます。 患者・家族が同席している場合は、特に丁寧に歓迎の言葉を。
「本日はお集まりいただきありがとうございます。 ●●さんの退院に向けた支援のための合同カンファレンスを始めます。」
参加者が多い場合は自己紹介を一巡させます。 患者・家族が同席している場合は、特に丁寧に歓迎の言葉を。
②
現在の状態の共有（10分）
担当看護師・リハスタッフから、現在のADL・医療処置・経過の概要を報告。 「入院時と退院時で変わったこと」を明確に伝えます。 在宅側の参加者が「入院前の状態」を知っている場合は、 その情報も共有してもらいましょう。
担当看護師・リハスタッフから、現在のADL・医療処置・経過の概要を報告。 「入院時と退院時で変わったこと」を明確に伝えます。 在宅側の参加者が「入院前の状態」を知っている場合は、 その情報も共有してもらいましょう。
③
退院後の生活イメージの共有（10分）
「退院後、1日どのように過ごすか」を具体的にイメージしながら議論します。 「朝起きたら誰が介助するか」「食事はどうするか」「通院はどうするか」 といったレベルで話し合います。 本人・家族に「何が不安か」「どこを手伝ってほしいか」を確認します。
「退院後、1日どのように過ごすか」を具体的にイメージしながら議論します。 「朝起きたら誰が介助するか」「食事はどうするか」「通院はどうするか」 といったレベルで話し合います。 本人・家族に「何が不安か」「どこを手伝ってほしいか」を確認します。
④
サービス調整の確認・役割分担（10分）
予定しているサービスを一覧で確認します。 「誰が何を担当するか」「担当者の連絡先・緊急時の対応手順」 「通院支援・薬の管理・処置のケア方法」を明確にします。 ケアマネジャーが主担当の場合、今後の調整窓口はケアマネになることを確認。
予定しているサービスを一覧で確認します。 「誰が何を担当するか」「担当者の連絡先・緊急時の対応手順」 「通院支援・薬の管理・処置のケア方法」を明確にします。 ケアマネジャーが主担当の場合、今後の調整窓口はケアマネになることを確認。
⑤
懸念事項・課題の共有（10分）
「これが心配」「ここが不安」という点を全員が安心して発言できる場を作ります。 特に患者・家族の発言を引き出すよう努めます。 「大丈夫です」と言われても「具体的にはどのようにされますか？」と確認します。
「これが心配」「ここが不安」という点を全員が安心して発言できる場を作ります。 特に患者・家族の発言を引き出すよう努めます。 「大丈夫です」と言われても「具体的にはどのようにされますか？」と確認します。
⑥
まとめ・退院日の確認（5分）
決まったことを口頭でまとめ、「退院日・搬送手段・持ち帰る書類」を確認します。 「今日話し合ったことをもとに計画書をお渡しします」と伝え、 会議録（サマリー）を後日送付することを約束します。
決まったことを口頭でまとめ、「退院日・搬送手段・持ち帰る書類」を確認します。 「今日話し合ったことをもとに計画書をお渡しします」と伝え、 会議録（サマリー）を後日送付することを約束します。
カンファレンスの記録と診療報酬算定
| 算定項目 | 点数 | 要件のポイント |
|---|---|---|
| 退院時共同指導料1 （在宅側：往診医・訪問看護等が算定） |
1,500点 （特別管理者は3,000点） |
入院中の患者に対し在宅担当者が説明・指導。退院後の在宅療養に必要な事項を文書で提供。 |
| 退院時共同指導料2 （入院側の保険医が算定） |
400点 （多職種連携加算：2,000点） |
入院側の医師と在宅担当者が共同で指導。多職種が参加（多職種連携加算の要件あり）。 |
| 介護支援等連携指導料 | 240点（月2回まで） | 入院中の患者に対し、担当ケアマネ等と共同して在宅サービスの利用方針を指導・文書提供。 |
⚠️ 算定には「文書による説明・提供」が必須
退院時共同指導料の算定には、患者・家族への文書による指導内容の提供と 診療録への記録が必須です。 「口頭で話した」だけでは要件を満たしません。 退院支援計画書・指導記録・サービス一覧などを文書化して渡しましょう。
退院時共同指導料の算定には、患者・家族への文書による指導内容の提供と 診療録への記録が必須です。 「口頭で話した」だけでは要件を満たしません。 退院支援計画書・指導記録・サービス一覧などを文書化して渡しましょう。
カンファレンスがうまくいかない場合
よくある問題と対処法
-
主治医が参加できない
→「主治医からの情報提供（書面）」を準備し、後日別途説明の機会を設ける。 診療報酬の算定要件も確認のうえ対応。 -
家族の意見がまとまらない
→カンファレンス前に家族間で話し合う機会を別途設ける。 全員が同席すると話しにくい場合は、個別に意見を聞いてから持ち寄る。 -
患者が「帰りたくない」と言い出す
→その場で押し切らず「どんなことが心配ですか？」と聞く。 不安が具体的になればサービスで解決できることも多い。 -
在宅側と院内側の情報のずれが大きい
→資料の事前共有を徹底する。カンファレンスで齟齬が出たら 「その場でとりあえず決める」のではなく持ち帰って再確認する。 -
時間が足りなくなる
→1時間を目安に設定し、進行役（MSW・退院支援看護師）が 時間管理をする。議題に優先順位をつけ、詳細な話は別途個別対応へ。