専門職向け多職種連携

基幹相談支援センターとの連携
障害のある患者の退院支援における活用法

📅 2026年5月9日・ ⏱ 約8分

この記事でわかること

基幹相談支援センターとは何か

基幹相談支援センターは、障害者総合支援法に基づき市区町村が設置する「地域における相談支援の中核的な機関」です。身体・知的・精神の三障害と難病を対象に、総合的な相談支援・地域の相談支援体制の強化・権利擁護を担います。

機能	内容
総合的・専門的な相談支援	複雑な課題を持つケースへの対応。地域の相談支援事業所では対応困難なケースの後方支援。
地域の相談支援体制の強化	相談支援専門員へのスーパーバイズ・困難ケースの協議・人材育成。
地域移行・地域定着支援	精神科病院・施設からの地域移行支援。退院後の地域定着支援。
権利擁護・成年後見	虐待防止・成年後見制度の活用促進・意思決定支援。

💡 相談支援事業所（一般）との違い
地域にある一般の「相談支援事業所」は個別のサービス等利用計画を作成します。基幹相談支援センターはその上位に位置し、複雑・困難なケースへの後方支援や地域全体のコーディネートを担います。「どこに相談すればよいかわからない」場合は、まず基幹センターへ。

障害のある患者の退院支援では、以下のタイミングで基幹相談支援センターや相談支援専門員との連携を検討しましょう。

①

入院時スクリーニングで障害・難病が判明したとき
身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳の有無を確認。すでに相談支援専門員がついている場合は早期に連絡を取り、入院情報を共有します（入院時情報連携加算の活用も検討）。

②

退院支援計画を立てる段階（入院後7日以内）
在宅復帰に障害福祉サービスが必要と判断したら、基幹相談支援センターまたは相談支援事業所に連絡し、担当の相談支援専門員を早期に決めます。サービス等利用計画の作成には時間がかかるため、早めが原則です。

③

障害支援区分の新規申請・区分変更が必要なとき
入院中に障害支援区分の申請・変更を進めることができます。市区町村に申請し、訪問調査・医師意見書の手配を開始します。認定には時間がかかるため、退院日から逆算して早期に動き出すことが重要です。

④

精神科病院からの地域移行を支援するとき
長期入院患者の地域移行では、基幹センターの「地域移行支援」機能を活用します。住まいの確保・障害福祉サービスの導入・生活保護等の手続きを入院中から並行して進めます。

⑤

退院後に虐待・権利侵害のリスクがあるとき
家族による虐待・搾取のリスクがある場合、基幹センターの権利擁護機能を活用します。成年後見制度の申立て・市区町村への通報・多機関での支援調整を依頼できます。

退院前カンファレンスや電話・書面での情報共有の際、相談支援専門員が「すぐに動ける」情報を渡すことが重要です。

障害支援区分の認定は、申請から認定通知まで最短でも1〜2ヶ月かかります。退院後にサービスをスムーズに使い始めるためには、入院中に申請を開始することが理想です。

📋 入院中に申請を進める手順

暫定的に区分なしで使えるサービスや、「セルフプラン」で計画を自作する方法もあります。相談支援専門員・基幹センターと相談しながら進めましょう。

上記のケースでは、一般の相談支援事業所だけでは対応が難しいことがあります。遠慮せず基幹センターに「難しいケースで一緒に考えてほしい」と相談しましょう。基幹センターはまさにそのために存在しています。

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ご注意
基幹相談支援センターの設置状況・機能は市区町村によって異なります。未設置の地域もあるため、地域の障害福祉窓口に確認してください。