専門職向け退院支援の基礎知識

🌿 ACP（人生会議）の進め方
患者・家族と話し合うための実践ガイド

退院支援・在宅ケアの場でACPをどう実践するか。対話の進め方・記録・多職種での共有・困難なケースへの対応を解説します。

📅 2026年5月8日・ ⏱ 約10分

ACPとは何か――専門職として押さえておくこと

ACP（Advance Care Planning：アドバンス・ケア・プランニング）は、将来の意思決定能力の低下に備えて、本人の価値観・意向・希望を繰り返し確認し、医療・ケアチームや家族と共有するプロセスです。

「延命治療の意向確認」と誤解されることがありますが、ACPは特定の治療選択を迫るものではありません。「その人が何を大切にして生きているか」を出発点にした継続的な対話であることを念頭に置いてください。

📌 ACPの3つの柱

本人の価値観・意向の把握：病状や治療への希望だけでなく、「何を大切に生きてきたか」「どんな生活を送りたいか」を丁寧に聞く
繰り返しの対話：一度決めたら終わりではない。病状や気持ちの変化に応じて話し合いを続ける
チームでの共有：話し合った内容を記録し、関わる専門職全員で共有することが「もしもの時」の支えになる

いつACPを始めるか

「重篤になってから」では対話が難しくなることが多く、早期からの介入が重要です。退院支援の場では以下のタイミングが自然な入口になります。

🏥 入院時・スクリーニング時

退院後の療養場所の希望を確認する
「在宅で過ごしたいか」「施設を考えているか」を聞く
キーパーソン・代理意思決定者を把握する

📋 退院支援カンファレンス時

退院後の生活の希望を多職種で共有する
医療処置の継続・中止の方針を確認する
本人・家族の不安・疑問を引き出す

🏠 在宅・施設移行後

状態が安定したタイミングで改めて確認する
ケアプランの更新時に価値観・意向を再確認する
急変時の対応方針（DNAR等）を共有しておく

⚠️ 病状が進んだとき

治療方針の変更・緩和ケア移行時
本人の意思確認が難しくなる前に
「今の気持ち」を改めて確認する機会にする

対話の進め方――聞き方・言葉の選び方

ACPの対話は「聞き出す」ではなく「一緒に考える」姿勢が基本です。以下に、実際の場面で使いやすい問いかけの例を示します。

🔹 価値観・大切にしていることを引き出す

例文

「これまでの生活の中で、特に大切にしてきたこと・続けたかったことはありますか？」

例文

「退院した後、どんな生活を送れたらいいなと思っていますか？」

🔹 療養の場所・生活の希望を確認する

例文

「できれば自宅に帰りたいというお気持ちはありますか？それとも、施設での生活も考えていますか？」

例文

「もし体の状態が今より難しくなったとき、どこで過ごしたいかについて、ご家族と話されたことはありますか？」

🔹 治療の意向・延命処置について

例文（いきなり聞かない。状況を整えてから）

「先生から今後の病状についてお話しを聞かれたと思うのですが、その中でご自身はどんなふうに感じましたか？」

例文

「もし自分で気持ちを伝えられなくなったとき、代わりに話し合ってほしい方はいますか？」

⚠️ 「決めてください」は禁句

「延命治療はどうしますか？」「胃ろうはしますか？」と単刀直入に聞くのはACPではありません。本人が「決めなければならない」と追い詰められる対話は逆効果です。まず価値観・生活の希望を聞き、そこから自然に話を広げていくことが大切です。

困難なケースへの対応

🔸 認知症があり、本人の意思確認が難しい

認知症があっても、軽度〜中等度であれば意思表示できることが多い。状態の良いタイミングを選んで話す
「その人らしさ」を知っている家族・旧知の人に、以前の言動・価値観・口癖を聞く
過去の発言・行動から「この人ならどう判断するか」を推定する（推定意思の確認）
施設・訪問看護等の長期的な関わりのある支援者の情報も重要

🔸 家族間で意見が分かれている

家族全員が「本人のために」と思っていることを最初に確認し、対立を緩和する
「本人がどう言っていたか」に立ち返ることで、家族の個人的な意見と本人の意向を分けて考える
全員を一度に集めるのではなく、個別に話を聞いてから場を整えるほうがうまくいくことがある
結論を急がず、繰り返し話し合う機会を設ける

🔸 「家族に任せる」「先生に任せる」という方

「任せる」という言葉の背景を探る。遠慮・疲労・不安・文化的背景などさまざま
「決めなくていい。ただ、あなたが大切にしていることを教えてほしい」と伝える
小さな希望（「家のごはんが食べたい」「孫に会いたい」）から関係を作っていく

🔸 「縁起でもない」と話し合いを拒否する方・家族

無理に進めない。「今はそういう気持ちなんですね」と受け止める
「決める話ではなく、気持ちを聞かせてほしいというお願いです」と伝える
時間をおいて、別のタイミング・別の担当者が再度アプローチすることも有効

記録と多職種での共有

ACPの対話内容は記録に残し、関わる専門職が共有できる状態にすることが重要です。「話した」だけでは「もしもの時」に活かせません。

📝 記録に残すべき内容

話し合いを行った日時・場所・参加者（本人・家族・専門職）
本人が表明した価値観・大切にしていること
療養の場所・生活についての希望
医療処置（延命・胃ろう・気管切開・心肺蘇生等）についての意向（確認できた範囲で）
代理意思決定者として本人が指定した人物
「まだ決めたくない」「考え中」という場合もその旨を記録する
次回話し合いの予定・確認事項

💡 記録の共有先

病院内では電子カルテへの記録が基本です。在宅移行後は、退院時情報提供票・訪問看護指示書・ケアプランのサービス担当者会議の記録などを通じて、ケアマネ・訪問看護・ヘルパー等と共有します。施設入所の場合は施設側への申し送りに含めることが重要です。

DNARについて

DNAR（Do Not Attempt Resuscitation：蘇生処置の不実施）は、ACPの延長線上にある医療的な意思決定のひとつです。「DNARを確認する」こと自体がACPではありませんが、ACPの対話の中から自然に確認できる場合があります。

⚠️ DNARに関する注意点

DNARの確認は、必ず担当医が主体となって行うもの。MSW・看護師が単独で確認することは適切でない
「DNARを書いてもらえばよい」という書類主義に陥らない。DNARがあっても苦痛緩和・ケアは全力で行う
家族だけに確認してサインをもらうことは適切でない。本人の意思確認が前提
意思は変わりうる。繰り返し確認することが重要

多職種でACPを支えるために

ACPは特定の職種が「担当する」ものではなく、関わるすべての専門職が役割を持ちます。

職種	ACPにおける主な役割
担当医	病状・予後の説明、治療方針の共有、DNARの確認
退院支援NS・病棟NS	日常的な関わりの中で価値観・生活の希望を引き出す。対話のきっかけをつくる
MSW	生活・経済・家族関係を含めた広い視点での支援。家族間の調整
ケアマネジャー	在宅・施設での継続的な意向確認。サービス担当者会議での共有
訪問看護師	日常的な訪問の中での変化の把握。急変時対応方針の確認
保健師	地域での予防的・継続的な関わり。地域包括支援センターでの相談対応

✅ 実践チェックリスト

入院時に「退院後の療養場所の希望」と「代理意思決定者」を確認した
「決める話ではなく、価値観・希望を聞かせてほしい」と伝えて対話を始めた
治療の意向確認よりも先に「大切にしていること・生活の希望」を聞いた
話し合いの内容を記録し、日時・参加者・確認内容を残した
「まだ決めたくない」という意向も記録した
退院時に在宅チーム（ケアマネ・訪問看護等）へACPの内容を申し送った
状態変化や退院後に、改めて意向を確認する機会を設ける予定がある

📌 この記事のまとめ

ACPは「延命治療の確認」ではなく「その人らしさを出発点にした継続的な対話」
「決めてください」ではなく「一緒に考える」姿勢で臨む
話し合いの内容は記録し・チームで共有することで初めて意味を持つ
困難なケース（認知症・家族の意見相違・拒否）は、急がず・焦らず・繰り返す
DNARの確認は担当医が主体。専門職全員が役割を持ちながら支える

🌿 ACP（人生会議）の進め方患者・家族と話し合うための実践ガイド