退院支援の様式・書式・記入例まとめ
令和8年度診療報酬改定対応・A4印刷用

入院時の確認用（A4 表裏）。退院困難要因 ア〜チ のチェック、ADL・生活機能、生活・家族状況、退院先の見込み、介入要否の判定まで。院内で使う様式です。

調査で聞かれているのは「介助の手間」です。
調査員は、一つひとつの行為について「介助されていない（自立）／見守り等／一部介助／全介助」のどれに当てはまるかを判断しています（「見守り等」がない項目もあります）。だから答えるときは、どう介助しているかを、わかりやすく簡潔に伝えることです。

ところが実際には、「一部介助です」で答えが止まってしまうことがよくあります。何がどう一部介助なのかが伝わらないと、実態とずれた判定になります。逆に、排泄を聞かれているのに他のことまで話してしまい、調査員が判断できなくなることもあります。

そこでこのシートには、40項目に「答え方の例」を薄い文字で入れました。 冒頭に答え方の4つのコツを掲載しています。
① 聞かれた項目のことだけ答える　② 「一部介助です」で止めない　③ 時間帯や場所で違うときは分けて言う　④ 入院中で在宅と違うときは、能力と実際の介助を分けて言う

基本調査の全55項目（第1群〜第5群）＋特別な医療＋日常生活自立度を、厚生労働省の認定調査票の順序・選択肢どおりに並べています。あわせて判断の基準も記載しました（片足での立位保持は1秒間程度、両足は10秒間程度、歩行は5m程度、座位保持は10分間程度、外出頻度は1回30分以上など）。

第1群には、誤解されやすい点の注記を入れています。「ここでの麻痺は医学的な麻痺ではありません。腕や脚が動かせるかどうかで判断します」「この群の多くは調査員が実際に確認します。当日の状態が日頃と違うときは伝えてください」。第3〜5群には「ときどきある＝月1回以上・週1回未満／ある＝週1回以上」の頻度基準を記載しています。各項目に記入欄があるので、事前に整理して当日手元に置いてお使いください。

介護者の休養等を目的とした短期入院の申込みに使う様式です。1枚に収めているので、そのままFAXで送れます。

患者情報・希望期間・レスパイトが必要な理由・医療情報（内服／医療処置／感染症／アレルギー）・日常生活の状況（移動・食事形態・排泄・認知症・行動面）・退院後の帰り先まで、受け入れ側が判断に必要とする情報を網羅しています。
末尾に医療機関の記入欄（受付日・判定・条件）を設けているので、そのまま回答用紙としても使えます。

「大きな病院まで通えなくなった。地元の病院で同じ治療を続けられないか」——この橋渡しのための照会様式です。

照会元が①〜④（照会元・患者情報・疾患と治療の状況・依頼したいレジメン）を記入して送り、照会先が⑤の回答欄に可否を記入して返送する、1枚で往復できる形にしています。
レジメン名・コース数・投与間隔・前投薬・血管確保（ポートの有無）・必要な検査・有害事象の既往・依頼したい範囲（全コース／一部／採血のみ／緊急時対応）まで項目を用意しました。